服药不规律、转氨酶升高中青年患者如何起始胰岛素治疗？

  佳例生辉第七期：不惑之年，作为家庭的中流砥柱，他的降糖方案该如何“不惑”？服药不规律、转氨酶升高，口服降糖药治疗之路阻碍重重，能否“拨开迷雾”寻得简单高效、不影响生活和工作的良方？

  现病史：患者平素饮食不节，3年前体检空腹血糖8mmol/L，餐后血糖10mmol/L，伴乏力、口干，确诊为“2型糖尿病（T2DM）”，间断服用盐酸二甲双胍片0.5g每日三次（TID），阿卡波糖片50mg TID，2年左右，服药不规律，饮食配合差。患者平素偶测空腹血糖11mmol/L，餐后血糖未测，半年来口干、乏力加重，体重下降3kg，为求进一步诊治入院。现症：乏力，口干，偶有头晕，目糊，腰困，纳食控制，大便干，1次／日，小便调，夜眠可。

  个人史：抽烟10余年，约10支/天，饮酒10余年，约1周1次，每次3两左右。

  注：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、糖化血红蛋白（HbA1c）

  医学界：对此类年龄尚轻、病程尚短的T2DM患者，您在制定或调整治疗方案时主要考虑哪些因素？

  血糖控制在糖尿病管理中是非常非常重要的一环，制定降糖方案和血糖控制目标时应遵循个体化原则，根据患者年龄、病程、健康情况、药物不良反应等因素实施分层管理。

  本例患者年龄43岁，糖尿病病程3年，C肽功能尚可，且未合并严重并发症和心血管疾病。《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》建议，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在无低血糖或其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标（如6.5%，甚至尽量接近正常）[1]。

  此外，T2DM患者常合并代谢综合征的一个或多个组分，如高血压、血脂异常、肥胖等，这些危险因素会使T2DM并发症的发生风险、进展速度及危害明显地增加。因此，科学、合理的T2DM治疗策略应该是综合性的，包括血糖、血压、血脂、体重等方面的全面控制。例如本患者合并有肝酶升高、血脂异常等，在制定治疗方案时也要多方面进行考虑。

  医学界：近年来，新型药物不断涌现，各类降糖药也层出不穷。对于本例患者，您选择德谷门冬双胰岛素是出于哪些考量？

  本患者糖尿病病程3年，既往使用两种口服降糖药控制血糖欠佳，伴随有乏力、口干等不适症状，且依从性较差（服药不规律），也未进行饮食运动干预，现肝酶升高，不宜再使用口服药加重肝脏负担，此时胰岛素为更合适的选择。结合患者个体特点，“及时将血糖控制在正常范围内，以缓解患者不适症状，延缓并发症进展”是制定策略的宗旨。

  《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]推荐，T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早（3个月）开始胰岛素治疗。根据患者详细情况，可选用基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物起始胰岛素治疗。

  基础胰岛素主要在于控制空腹血糖，几餐的餐后血糖无法兼顾，若是加用口服药则可能加重患者肝脏代谢负担；而临床常用的预混胰岛素可能会引发“肩效应”，增加患者低血糖发生风险。因此，我们为患者选择了目前唯一的双胰岛素——德谷门冬双胰岛素，其包含基础胰岛素组分（70%的德谷胰岛素）和餐时胰岛素组分（30%的门冬胰岛素），具有“双相单峰”的特点，可同时覆盖空腹及餐后血糖控制，更好地模拟生理胰岛素分泌模式[2]。

  从循证证据角度分析，研究显示[3]，对于口服药治疗血糖控制不佳的患者，与甘精胰岛素U100比较，德谷门冬双胰岛素兼顾空腹与餐后血糖控制，HbA1c控制更优，不增加确证性和夜间确证性低血糖风险，夜间血糖控制更平稳。

  在依从性方面，该患者既往服用口服药时用药不规律，饮食配合差。德谷门冬双胰岛素每日一次或两次给药即可，无需混匀，如果遗漏注射，在当天下一次主餐时补充漏掉的剂量即可[4]，有助于患者依从性的提高；注射时间也可随主餐时间灵活变动，对患者日常生活和工作影响较小。

  此外，《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[4]指出，德谷胰岛素和门冬胰岛素在肾、肝功能损害患者和无损害个体中的药代动力学特征相似，低血糖等不良反应频率、类型和严重程度与一般人群不存在一定的差异，故肝肾功能不全的患者也可安全使用德谷门冬双胰岛素，无需调整剂量。对于肝酶升高的本患者而言，也是使用“友好”。

  医学界：德谷门冬双胰岛素可以每日1次或每日2次给药，该患者为何选择每日2次注射？使用剂量如何计算？

  本例患者入院时血糖水平较高，体重67kg，HbA1c高达9.3%，且既往未发生过低血糖事件，故胰岛素起始剂量较高，按照0.4-0.5U/kg/天起始，平均分配至早晚两餐前注射，故设定为德谷门冬双胰岛素早14U晚14U。

  后续根据血糖监测情况，按照2-0-2简易调解办法来进行剂量调整，出院时剂量已调整为早12U晚12U。出院3个月左右随访结果为，患者血糖控制良好，HbA1c从9.3%下降到6.8%，且乏力、口干、目糊症状消失，体重稳定，由此可见，治疗方案的有效性以及安全性在该病例中得到了验证。后续随着患者血糖控制进一步稳定、转氨酶水平恢复，德谷门冬双胰岛素有望进一步简化为每日1次注射甚至停用。

  该患者为43岁中年男性，糖尿病病程3年，既往应用口服降糖药治疗血糖控制欠佳，β细胞功能尚可，要选择更换降糖方案，但现肝酶升高，不适宜使用口服药物。同时，患者是家庭的主要收入来源，工作繁忙应酬多，既往服药不规律，饮食和生活方式配合较差，不适合选择复杂的治疗方案。

  综合考虑后，赵玉立医生及时启动德谷门冬双胰岛素为患者进行及时有效的治疗，根据患者HbA1c水平和两餐餐后血糖高的情况，起始每日2针方案，后续随着患者胰岛功能逐渐恢复，胰岛素剂量逐渐降低，有望简化为一针方案甚至停用。德谷门冬双胰岛素内含两种组分，可兼顾基础及餐后血糖控制。更重要的是，其注射时间灵活，随主餐给药即可，适合此类饮食不规律、服药不依从的患者，对日常工作生活影响较小。此外，德谷门冬双胰岛素可安全用于肝肾功能不全的患者，不会增加额外的肝脏代谢负担。转换治疗方案后，患者血糖水平稳步下降，不适症状缓解，治疗依从性和满意度均有所提高。

  [4]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.

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